Классификация заболеваний позвоночника
и связанных с ним вертеброгенных синдромов.
Шейный отдел позвоночника:
1.Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1.1.Цервикалгия.
Цервикалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе.
1.2.Цервикокраниалгия (ирритация заднего шейного симпатического нерва).
Цервикокраниалгия - локализация боли в шее и в затылочной области.
1.3.Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
Цервикобрахиалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе сочетающийся с ноющими болевыми ощущениями в глубинных отделах плечевой кости, предплечий (вегетативная, склеротомная).
Мышечно-тонические синдромы:
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигена) - боль и чувство тяжести в руке, боль усиливается в ночное время суток и при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону; иногда боль иррадиирует в плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку; чувство онемения и покалывания в руке, особенно по ульнарному краю кисти и предплечья. Отмечается припухлость надключичной ямки, снижается АД при отведении головы в здоровую сторону. Цианотичность или бледность, припухлость кисти, понижение кожной температуры, огрубление кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти. Болезненная пальпация уплотненной передней лестничной мышцы. Гипотрофия мышц гипотенера, слабость сгибателей пальцев руки. (данный синдром следует дифференцировать с синдромом Педжета-Шреттера -тромбоз подключичной вены, с добавочным шейным ребром, утолщение первого ребра). Место прикрепления: поперечный отросток С3-С4 и бугорок Лисфранка 1 ребра.
Синдром нижней косой мышцы головы - постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, болезненная пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы, усиление боли в шейно-затылочной области при ротации головы в здоровую сторону. Место прикрепления: поперечный отросток С1 и остистый отросток С2.
Синдром мышцы поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром) - ноющая, мозжащая боль в шеи и в области верхневнутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу. Место прикрепления: задние бугорки поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и верхний отдел медиального края лопатки.
Нейродистрофические синдромы:
Плече-лопаточный периартроз - симптомы остеохондроза или деформирующего спондилоартроза и нарушение функции плечевого сустава из-за боли и контрактурных явлений. Боль в области сустава усиливается по ночам и при движениях (отведении руки и запрокидывании ее за спину), боль иррадиирует в шею. Болезненна пальпация наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.
Синдром плечо-кисть (Стейнброкера) - припухлость кисти, болезненная тугоподвижность плечевого сустава, интенсивная (жесткая) боль в плече, контрактура мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развивается гипотрофия мышц кисти и остеопороз костей кисти.
Плечевой эпикондилоз - (нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча) интенсивные, мозжащие боли, усиливающиеся при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. Слабость мышц при эпикондилозе определяется симптомами Томсена и Белша .
Вегетативно-сосудистые синдромы: обычно сочетаются с цервикобрахиалгией и проявляются нарушением микроциркуляции преимущественно в дистальных отделах конечности: пастозность кожи и подкожной клетчатки в кисти и предплечье, побледнение или цианоз, снижение или повышение температуры кожи. ( вазоспастический или вазодиляторный варианты состояния сосудов).
Симптом Томсена - при попытке удержать сжатую руку в кулак в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания.
Симптом Белша - больной одновременно разгибает и супинирует оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации, при этом на больной стороне разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной.
Симптомы раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии - боль в шеи и в затылочной области, а также динамическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой кохлеовестибулярных , вестибуло-церебральных, зрительных, гипоталамических и ряда стволовых симптомокомплексов.
2.Корешковые синдромы.
2.1.Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать каких именно). - поражение чувствительных волокон, проявляющиеся болью стреляющего (ланцинирующего) характера в зоне дерматома или парестезиями, онемением и анестезией в этой зоне.
Корешок С1 - между основанием черепа и первым шейным позвонком в борозде позвоночной артерии и иннервирует прямые и косые мышцы головы (верхние и нижние). Спондилогенный фактор резко приводит к нарушению функции этого корешка.
Корешок С2 - проходит через заднюю атланто-аксиальную мембрану (аналог желтой связки) и состоит из чувствительных и двигательных волокон. Этот корешок пересекает позвоночную артерию, прилежит вблизи капсулы атланто-аксиального сустава и нижней косой мышцы головы. Ирритация чувствительных волокон проявляется болью в верхней части шеи и затылке; миотом включает ременные, длиннейшие мышцы шеи и головы, шейную часть подвздошно-реберной мышцы. Этот корешок формирует большой затылочный нерв.
Корешок С3 - располагается в м/п отверстии на уровне первого имеющегося в шейном отделе диска. При спондилогенном поражении боль локализуется в верхней половине шеи с ощущением припухлости языка, затруднение при передвижении им пищи (имеется связь волокон этого корешка с подъязычным нервом) из-за пареза подбородочно-подъязычной мышцы, которая тянет подъязычную кость и язык вверх (это создает ощущение его припухлости). Плохая фиксированность языка затрудняет передвижение пищи во рту. Иногда такие больные жалуются на «комок в горле», который следует дифференцировать с истерическим комком. Пароксизмальность интенсивной боли в шеи и глотке позволяет говорить о «глоточной мигрени», возникновение которой провоцируется движением, особенно экстензией, головы.
Корешок С4 - боль локализуется в области надплечья, ключицы; слабость атрофия трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи; нарушается функция диафрагмы (повышение тонуса или ее парез) с икотой или дисфонией.
Корешок С5 - боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча; слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.
Корешок С6 - боли в шеи, над лопаткой, в надплечье, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, в большом пальце; парестезии или гипалгезия в этом дерматоме; слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение бицепс-рефлекса .
Корешок С7 - боли в шеи, лопатке, по наружно-задней поверхности плеча, задней поверхности предплечья, во 2 и 3 пальцах руки; парестезии или гипалгезия в этом дерматоме, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, снижение трицепс-рефлекса .
Корешок С8 - боли в шеи, по задней поверхности плеча, по локтевому краю предплечья, в мизинце; парестезии или гипалгезия в этом дерматоме; гипотрофия и слабость межкостных мышц кистей, лучевого и локтевого сгибателей кисти, снижениекарпорадиального рефлекса , синдром Бернара-Горнера .
3.Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). При остро развивающихся симптомах выключения функции спино-мозговых корешков (анестезия в дерматоме, исчезновение боли, паралич миотома и др.) предполагается присоединение ишемии корешка (радикулоишемия).
Грудной отдел позвоночника:
Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1.1.Торакалгия.
Торакалгия - боль, локализующаяся в зоне пораженного двигательного сегмента, что сопровождается мышечно-тоническими синдромами.
1.2.Ирритативные мышечно-тонические, вегетативно-висцеральные, нейродистрофические проявления.
Синдром малой грудной мышцы - боли на уровне 3-5 ребер, по ульнарному краю предплечья; боль ломящая, жгучая, усиливается ночью и при движениях с сокращением или растяжением этой мышцы (отведение руки - гиперабдукция). Дифференцировать со стенокардией. Длительное напряжение малой грудной мышцы может способствовать сдавлению сосудистого и нервного пучка вблизи клювовидного отростка лопатки, что вызовет нарушение чувствительности, движений и трофики в верхней конечности (нейроваскулярный сдавливатель). Боль при этом локализуется в ипсилатеральной половине грудной клетки, в передней дельтовидной области, вдоль локтевой поверхности плеча, локтя, предплечья и 3-5 пальцах кисти.
Межлопаточный болевой синдром - чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция реберно-позвоночных суставов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоскости, при длительном лежании на спине, при езде по тряской дороге и т.п. Синдром грудной мышцы характеризуется как «аномальная загрудинная боль» с отражением в локтевую поверхность предплечья и пясти. Симулирует боль при инфаркте миокарда и стенокардии. Выявляется болезненность при пальпации области грудины и реберных хрящей. Такая боль отличается своей длительностью и не снимается коронаролитиками.
Синдром верхней задней зубчатой мышцы - развивается при остеохондрозе верхних грудных межпозвонковых дисков до Th 4 и проявляется постоянной тупой глубинной болью в подлопаточной области. Для ее пальпации следует сместить лопатку, латерально помещая кисть в противоположную подмышечную впадину, или рука должна свободно свисать у больного сидящего с легким наклоном туловища вперед.
Синдром нижней задней зубчатой мышцы - проявляется упорной тупой надоедливой болью в спине (нижней части грудной клетки). Отмечается умеренное ограничение сгибания туловища в грудопоясничном отделе, разгибания корпуса и его ротации, болезненность при пальпации мест прикрепления этой мышцы к нижним ребрам.
Синдром напряжения мышц, выпрямляющих позвоночник, многораздельной мышцы, подвздошно-реберной мышцы - при их пальпации определяется гипертонус и болезненность, ограничивается подвижность грудного отдела позвоночника. Боль нередко иррадиирует в поясницу (люмбаго). Если боль локализуется в нижней части грудной клетки, то приходится дифференцировать с плевритом.
2.Корешковые синдромы.
Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать каких именно). Встречается очень редко, особенно при опоясывающем лишае, метастатических процессах в позвоночнике или эпидуральной клетчатке, травмах, при очень выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, заднебоковая грыжа диска). Гораздо чаще при реберно-позвоночном артрозе встречается межреберная невралгия.
Следует помнить, что напряжение мышц грудной клетки и этого отдела позвоночника с блокированием позвоночных двигательных сегментов нередко возникает по механизму миодезадаптивного синдрома при костной патологии нижних конечностей ( плоскостопие, артрозы голеностопных, коленных или тазобедренных суставов, анатомическое или функциональное укорочение ног и т.п.) и тазовых дисфункциях. В таких случаях блокирование имеет черты защитного характера и деблокирование отмечается при устранении ортопедических дефектов нижних конечностей и тазовой дисфункции.
3.Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). Развиваются при компрессии грыжей диска крупных радикуло-медулярных артерий или их ветвей (передней спинальной артерии). Симптомы поражения грудных и п/кр сегментов спинного мозга при этом появляются остро, подостро или медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель с отчетливыми колебаниями в своей интенсивности. Присоединение симптомов поражения спинного мозга требует проведения углубленного неврологического и нейрохирургического обследования. Мануальное лечение противопоказано.
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника:
1.Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1.1.Люмбаго.
Люмбаго и люмбалгия - остро возникающие боли в поясничном отделе позвоночника. Заболевание развивается внезапно, после неловкого движения при подъеме тяжести (особенно, если они сочетаются с переохлаждением). Возникает скованность, к которой присоединяются боль распирающего, жгучего, сжимающего характера. Любые движения, даже разговор, усиливают ее. Боль обусловлена раздражением рецепторов фиброзного кольца диска или подвывихом межпозвонковых суставов. Вначале боль широко иррадиирует, распространяясь на область грудной клетки, ягодичной области и даже живота. Уже через несколько часов или дней боли уменьшаются. Больные выбирают вынужденное положение. Новые рецидивы заболевания возникают также под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В промежутках между обострениями больные ощущают тяжесть и состояние дискомфорта в области поясницы. Как правило, у всех больных синдром люмбалгии через 3-5 лет сменяется люмбоишиалгическим или корешковым синдромом. Обязательно дифференциальная диагностика с почечной коликой.
1.2.Люмбалгия.
1.3.Кокцигодиния.
Кокцигодиния - глухие, тупые, сверлящие боли в области копчика. Больным трудно сидеть и ходить. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно определяется резкая болезненность при пальпации и гиперестезия в зоне копчика, у больных - нарушение трофики в области крестца.
1.4.Люмбоишиалгия с мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
Мышечно-тонические (нейромышечные) формы люмбоишиалгии - болевой синдром характеризуется поясничной болью, распространяющейся на одну или обе нижние конечности.
Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с особенностями вторичного поражения нервных стволов на уровне спазмированных мышц. В этих зонах нервы поражаются по компрессионно-ишемическому типу (туннельные синдромы):
Синдром грушевидной мышцы - боли в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная болезненность в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. Боль усиливается при ротации ноги внутрь, боли локализуются в глубине ягодичных мышц (в месте выхода седалищного нерва). Часто при симптоме грушевидной мышцы выявляются и симптомы ишиаса, которые возникают не только от сдавливания седалищного нерва, но, главным образом, в связи с нарушением кровообращения в нерве, вследствие чего возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляется акроцианоз, гипергидроз.
Синдром икроножной мышцы - боли в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резко болезненные тонические судороги в икроножных мышцах (в основе их лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур). Выявляется несколько видов «крампи»: в зоне миоостеофиброза, чаще всего, в области подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, не связанных с наличием очага нейроостеофиброза (длительное распространение судороги, возникающие в ночное время и в покое). У большинства больных этим судорогам предшествовали парестезии в пальцах ног, чувство онемения и стягивания в стопе, голени. У большинства больных возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависят от позы и положения больного.
Синдром ягодичных мышц - упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего в положении длительного сидения, при переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
Главной особенностью мышечных форм люмбоишиалгии - выявление и воздействие на очаги миоостеофиброза, которые являются пусковыми зонами боли - триггерными зонами и уменьшению мышечного тонуса, который нередко приводит к туннельному синдрому с гипоксией седалищного нерва или его ветвей.
Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии - формируется на базе мышечно-тонического, являясь его продолжением, ибо наряду с очагами нейромиофиброза, возникают зоны нейроостеофиброза с неравномерной бугристой структурой. Среди больных этой формы выявляется крестцово-подвдошный периартроз, тазобедренный периартроз и периартроз коленного сустава:
Крестцово-подвздошный периартроз - проявляется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
Периартроз коленного сустава - наиболее встречаемый синдром. Все жалуются на боли вначале в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Это сопровождается ощущением стягивания в прилегающей группе мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний мыщелок. Характерны глубинные и ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие болезненности при пальпации коленного сустава при резко выраженной спонтанной боли.
К особенностям течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно отнести:
-односторонность поражения на стороне люмбалгии;
-боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;
-дистрофическим изменениям чаще повергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
-имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
-нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.
Нейро-сосудистая форма люмбоишиалгии - встречается в виде трех вариантов: вазоспастический, вазодиляторный и смешанный.
У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение. В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных обнаруживаются выраженные вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.
Вазодиляторная форма - наблюдаются побледнение голени, стопы, мраморность кожи, цианоз, гипергидроз, изменения в окраске кожи и ногтей, боли при изменении положения тела. Ощущения жара и распирания в нижних конечностях, часто симптом «мокрой тряпки» (уменьшение боли и парестезий при охлаждении стоп). У таких больных нередко первоначально определяли ангиотрофоневроз или вегетативные полинейропатии. Особенностью течения этих форм заболевания является отсутствие четких ремиссий. У большинства больных указанные выше симптомы и жалобы сохраняются на протяжении длительного времени, лечебные мероприятия при этом оказываются мало эффективными. Ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период времени и при пребывании в помещениях с повышенной температурой.
Вазоспастическая форма - жалобы на зябкость и похолодание в конечностях, чувство тяжести, усиливающиеся на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность кожи и конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.
Смешанный тип - характеризуется сочетанием признаков обоих вышеописанных симптомокомплексов. Клиническими особенностями являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыле одной стопы. Дифференциально диагностическим критерием для эндоартериита от спондилогенного псевдоэндоартериита является отсутствие предшествующих болей в пояснице.
Главной особенностью псевдоэндоартериита нейрососудистого генеза является возникновение его на фоне или после поясничных болей (обязательное их сочетание во времени), односторонность процесса (вовлечение одной ноги), отсутствие эффекта от проведения традиционной вазоактивной терапии и др.
При нейрососудистой форме люмбоишиалгии весьма информативной является реовазография конечностей, позволяющая дифференцировать варианты этих расстройств.
Миоадаптационный синдром - неврологические проявления у этой группы больных бывают следствие не столько остеохондроза поясничного отдела, сколько той дополнительной нагрузки, что приходится на этот отдел позвоночника при плоскостопии, деформации стоп, грубой деформации коленных суставов, тазовой дисфункции и при сочетании перечисленных факторов. У такой группы пациентов поясничные боли и боли в ногах возникают в связи с длительными статодинамическими нагрузками на мышцы тазового пояса. В первую очередь, они нуждаются в ортопедической коррекции.
2.Корешковыфе синдромы. Их диагностика основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов и по результатам дополнительных методик обследования.
2.1.Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков (указать каких именно).
Корешок L 2 - (диск L 1- L 2) (встречается редко) боль, парестезии в пояснице и по пердне-медиальной поверхности бедра, умеренное снижение коленного рефлекса, положительные симптомы Мацкевича и Вассермана . У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства в нижних конечностях по вазоспастическому типу.
Корешок L 3 - (диск L 2- L 3) боль и парестезии в пояснице и по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и передней поверхности коленного сустава, гипестезия - передняя поверхность бедра, колена (иногда отсутствует), положительные симптомы Мацкевича и Вассермана , умеренная гипотония и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетается коленный рефлекс (может быть нормальным). Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп. По данным реографии вазоспастический тип встречается (чаще) и вазопаретический (реже). Особенностью поражения корешка является стойкость и выраженность болевого синдрома, недостаточная эффективность от медикаментозных методов лечения.
Корешок L 4 - (диск L 3- L 4) боли в пояснице и по пердне-внутренней поверхности бедра и голени, чувства онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипестезия - внутренняя поверхность голени (может отсутствовать), гипотрофия мышц передней группы бедра (четырехглавая, иногда большеберцовая), снижение коленного рефлекса .Вегетативно-сосудистые нарушения, по данным реографии, выявляются у 67%. Особенностью поражения корешка является частое сочетание с патологией других корешков ( L 3, L 5 и др.). Положительные симптомы Вассермана и Ласега .
Корешок L 5 - (обычно диск L 4- L 5) развивается при остеохондрозе не только диска L 4- L 5, но и L 3- L 4. Боли в пояснице, ягодице, задне-боковая поверхность бедра, наружная поверхность голени, наружная лодыжка, иногда тыльная поверхность стопы, иногда паховая область и парестезии по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и передних двух пальцев ноги. Гипотрофия передняя большеберцовая, длинный разгибатель большого пальца, короткий разгибатель пальцев, иногда ягодичные. Положительныйсимптом Ласега, Турина, Сикара . Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности конечности, похолодания наблюдается у 1/3 пациентов. Отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги.
Корешок S 1 - (обычно диск L 5- S 1) боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до 4-5 пальцев, онемением в этой зоне, гипестезия - наружный край стопы, подошва, пятка, иногда 4-5 пальцы; слабость икроножной и ягодичных мышц; положительный симптом Ласега , Бехтерева ; снижение или утратаахиллова и подошвенного рефлекса . Умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменениями реографической кривой по спастическому типу. У 85% пациентов с поражением корешка S 1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
Сравнительно часто встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков.
3.Корешково-сосудистые синдромы (артериальные, венозные радикулоишемии или радикуло миелоишемии).
Синдром ишемии корешков конуса - нарушение функции тазовых органов, анестезия в аногенитальной области.
Синдром ишемии корешка эпиконуса - проявляется глубоким парезом миотомов L 4- S 2 с одной или обеих сторон, выпадением ахилловых рефлексов, гипалгезией по корешковому типу в зоне L 4- S 2 дерматома.
Синдром ишемии корешков эпиконуса и конуса - глубокий парез миотомов L 4- S 2 и анестезия в дерматомах L 4- S 5, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, исчезновение ахиллова и рефлекса с длинного разгибателя большого пальца ноги.
У больных с радикуломиелоишемией на фоне развития паралича мышц и анестезией наблюдается исчезновение или незначительное уменьшение болевого синдрома в области поясницы и ноги. Это связано с блокированием болевых импульсов в ишемизированной зоне корешка, расположенного выше диско-радикулярного конфликта . У этих же пациентов отсутствуют выраженные симптомы натяжения спинномозговых корешков и имеется гипотония паравертебральных мышц.
На заметку:
- Грыжа - дистрофические изменения, приводящие к истончению диска и ослаблению в одной точке.
- Протрузия - дистрофические изменения, приводящие к уменьшению толщины диска, прогибанию и выдавливанию в стороны по всей окружности тела позвонка или локально.
- Пролапс - студенистое ядро, распространяясь в ослабленной части фиброзного кольца преимущественно по задней поверхности диска, сохраняется около его заднего края.
- Прорыв - студенистое ядро, распространяясь в ослабленной части фиброзного кольца преимущественно по задней поверхности диска, может вдаваться в просвет канала в виде небольшого мягкотканного выступа.
- Секвестрация - некоторое время грыжевой фрагмент удерживается заднепродольной связкой. Если произошел разрыв кольца, то студенистое ядро проникает в полость позвоночного канала.
- Боль . Выделяют 4 степени:
незначительная , которая исчезает в покое ;
боль, которая имеется в покое , усиливается при движениях, но незначительная по выраженности;
постоянная боль, периодически усиливающаяся, с сенестопатическим оттенком;
резкая постоянная боль с вынужденным положением больного, что вызывает необходимость срочного применения анальгезирующих, наркотических и др.средств.
- Локализация боли - локальная, ланцинирующая по дерматому - корешковая, диффузная - в зоне склеротома; ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксимальные отделы конечностей, обусловленное поражением различных тканей связок, суставов, мышц или корешков.
- Характер боли.
Корешковые - колющие, простреливающие боли, чаще локализующиеся в зоне одного дерматома. Усиливаются при определенных наклонах головы, туловища, при чихании, кашле, смехе и других движениях, сопровождающихся экспираторным напряжением или повышением внутридискового давления. Часто при корешковых болях имеются парестезии, нередко являющиеся первым признаком поражения корешка.
Сенестопатические - (вегетативные, надсегментарные), характеризуются ощущением беспокойства, раздувания, онемением в различных областях. Боли с компонентом жжения обозначаются симпаталгическими или вегеталгическими. Они обусловлены раздражением синувертебрального нерва и др. вегетативных образований соответствующей области позвоночника (паравертебральной симпатической цепочки). Тупые, ноющие боли могут локализоваться в дерматоме, миотоме и усиливаются при перемене погоды, охлаждении. Острые локальные боли только при движениях - это суставные. Глубокие мозжащие или жгучие боли - склеротомные , они с трудом локализуются, усиливаются при перемене погоды, при волнении, при вибрации, их провоцируют прыжки и др. механические воздействия. Они испытываются больными прежде всего в зоне дегенерации или нейроостеофиброза , возникают спонтанно или при давлении на соответствующие ткани. Отмечают постоянный или приступообразный характер боли.
Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости спины проявляются при перенапряжении мышц и связок позвоночника из-за нестабильности позвоночного двигательного сегмента. Эти боли проходят в положении лежа.
Вертебральные боли - обусловлены висцеральной патологией.
- Парестезии - постоянные или приступообразные, их локализация, характер.
- Складка Киблера - определяют функциональную блокаду в позвоночнике и чувствительные расстройства в виде гипералгических зон Захарьина-Геда. Складка кожи захватывается двумя руками врача в области тораколюмбального перехода, отступая от линии остистых отростков 4-5 см, и производится скольжение кончиками больших пальцев по паравертебральным линиям в краниальном направлении, в это время кожа собирается в складку указательными пальцами. Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. В местах блокады больные ощущают боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным.
- При пальпации остистых отростков определяют расстояние между отростками, болезненность их и подвижность при пальпации, одинаковую высоту расположения, отклонение с расхождением и выстоянием, образование углублений и неровностей между двумя отростками, наличие болезненности склеротомных точек, зон с напряжением мышц.
- Степени повышения мышечного тонуса :
1степень - мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу;
2степень - мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется умеренное усилие;
3степень - мышца «каменистая», ее невозможно деформировать.
- Поражения мышц:
Мышечно-тоническое - характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации.
Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и тригерной стадиями процесса.
При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при тригерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обоих стадиях снижена. Для тригерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли.
- Вазомоторные расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья (симптом Эрбена); снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга). Отмечается ассиметрия окраски кожи стоп, кистей. Если конечность бледная и на ощуп холодная, то страдают артериолы; цианотичная, теплая - венулы; цианотичная, холодная - артерии и венулы. Наиболее простой для выявления вегетативно-сосудистых изменений является проба Боголепова - больной вытягивает руки вперед, определят цвет кожи кистей и кровенаполнение, затем поднимает одну конечность максимально вверх, другую опускает вниз; через 30 секунд больной поднимает руки до исходного положения; у здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.
- О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникающим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи .Если при этом меняется характер и интенсивность шума и боли в ухе или голове, шее, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении церебральных симптомов.
